| Title | 1例门诊患者检查部位错误的SHEL分析 |
| Other Titles | Application of SHEL Model in A Scanning Position Error in Outpatient Department |
| Authors | 孙璐 郭晓培 林箐 王平 |
| Affiliation | 北京大学第一医院 |
| Keywords | 检查部位 信息系统 查对制度 交接流程 患者安全 Examination Position Information System Check System Handover Process Patient Safety |
| Issue Date | 28-Jan-2020 |
| Publisher | 中国卫生质量管理 |
| Abstract | 运用SHEL模型对1例门诊患者检查部位错误事件发生的软件、硬件、环境和人为因素进行风险识别和系统改进。通过完善查对流程,加强信息准确传递,优化门诊信息系统,实现门诊患者分流就诊,加强教育培训等方式提升诊疗安全性。改进措施实施后,未发生同类事件;医院总体纠纷发生率从2015年的0.94‰持续下降至2018年的0.6‰,患者满意度始终保持在90%以上。建议将信息系统作为质量管理手段,采取多种措施鼓励不良事件上报,确保患者安全。 运用SHEL模型对1例门诊患者检查部位错误事件发生的软件、硬件、环境和人为因素进行风险识别和系统改进。通过完善查对流程,加强信息准确传递,优化门诊信息系统,实现门诊患者分流就诊,加强教育培训等方式提升诊疗安全性。改进措施实施后,未发生同类事件;医院总体纠纷发生率从2015年的0.94‰持续下降至2018年的0.6‰,患者满意度始终保持在90%以上。建议将信息系统作为质量管理手段,采取多种措施鼓励不良事件上报,确保患者安全。 |
| URI | http://hdl.handle.net/20.500.11897/593423 |
| ISSN | 1006-7515 |
| DOI | 10.13912/j.cnki.chqm.2020.27.1.20 |
| Appears in Collections: | 第一医院 |
